심리학적 서비스 의뢰 확인서

본 기관은                  사건 지원을 진행하였으며, 위 사건의 심층 지원을 위하여 사회적협동조합 사람마음에 심리학적 서비스를 의뢰합니다.

별첨 1. 심리학적 서비스 연계 의뢰서. 끝.

년   월   일

의뢰기관명 (직인)

*본 페이지는 사회적협동조합의 투명한 회계운영을 목적으로 하는 협동조합기본법 제96조 “경영공시”의 의무를

이행하기 위한 증빙 서류로 활용될 수 있습니다. 별첨 자료는 기관 내에서 보관하며 외부로 유출되지 않습니다.

[별첨 1] 심리학적 서비스 연계 의뢰서

(아래의 내용을 최대한 기술해주시면, 사전 검토에 도움이 됩니다.)

의뢰기관 정보	기관명		전화번호
	이메일		팩스
	주소
	담당자명	(서명)	의뢰날짜

www.TraumaHealingCenter.Org

connect@traumahealingcenter.org

지원요청 사례 정보	신청 서비스 (□에 표시)	강의 □ 트라우마 인식과 이론 이해 교육 □ 트라우마 심리치료 전문가 교육 □ 소진 및 대리 트라우마 인식과 예방 교육 □ 기타 (직접 기술: 자문 □ 개별 심리지원 사례 자문 □ 트라우마 관련 교육 프로그램 구성과 운영에 관한 자문 □ 심리지원 프로그램 구성과 운영에 관한 자문 □ 기타 (직접 기술: 심리지원 프로그램 진행 □ 집단 심리지원 프로그램 진행 (개인 심리치료 의뢰는 별도의 ‘심리치료 연계의뢰서 양식’을 활용하십시오.) □ 기타 (직접 기술:
	서비스 참여자 (□에 표시)	□ 심리지원 서비스 제공자 (심리지원 전문가 및 관련 분야 종사자) □ 트라우마 경험 당사자/ 생존자 □ 기타 (직접 기술:
	관련 트라우마 (□에 표시)	□ 가족 혹은 아는 사람에 의한 성폭력 및 위협 □ 가족 혹은 아는 사람에 의한 신체적 폭력 및 위협 □ 낯선 사람에 의한 성폭력 및 위협 □ 낯선 사람에 의한 신체적 폭력 및 위협 □ 아동-청소년기 경험 중: 가정폭력 목격 혹은 심각한 방임 □ 고문 □ 공권력에 의한 신체적 폭력, 심리적 압박 □ 감금 (투옥, 포로, 인질, 성매매) (구체적 기술: □ 중요한 사람과의 급작스러운 사별 (구체적 기술: □ 생명을 위협하는 사고 및 재해 (구체적 기술: □ 혐오범죄 (구체적 기술: □ 성판매 □ 성희롱 □ 학교, 직장, 군대 등 조직 내 폭력 (구체적 기술: □ 산업재해 (구체적 기술: □ 전쟁, 전투 □ 그 외 (직접 기술:

(다음 장에 계속)

세부 요청 사항
서비스 실행 희망 시기
예산 지원 여부	□ 기관 지원 가능 □ 개별 참여자 부담
활용 가능 예산 범위
기타 사항

* connect@traumahealingcenter.org 로 전달해주세요. 사람마음 사무국에서 검토 후 안내 연락을 드리겠습니다. 감사합니다.